Тизерная сеть

Нарушения слуха у детей

Нарушение слуха – тема сегодня очень актуальная. Примерно 10% жителей земли страдают тугоухостью, и, согласно прогнозам, со временем эта цифра будет только увеличиваться. Во-первых, потому что растет уровень акустической нагрузки в окружающей среде, а во-вторых, люди чаще стали использовать различные гаджеты, наушники и другие устройства с высоким уровнем громкости. Насколько актуальна эта проблема для Казахстана, с какими диагнозами у детей все чаще приходится сталкиваться врачам-отоларингологам, а также о том, какие методики диагностики и лечения применяются сегодня, любезно согласился рассказать руководитель медицинского центра «ЛОР-практика», кандидат медицинских наук, известный врач-отоларинголог Сергей Ервандович Ильинский.

Врожденная тугоухость

Примерно один ребенок на 1000 рождается глухим, и два-три ребенка становятся слабослышащими в течение первого года жизни (но это уже зависит от уровня медицины в конкретной стране). В среднем получается, что на 1000 новорожденных детей в мире приходится четыре глухих ребенка. В Казахстане в 2015 году родилось около 400 тыс. детей, из них 1 500 стали тугоухими до года.

Причин врожденной тугоухости много, но чаще всего это ототоксичные инфекции (вирусы, влияющие на слух), перенесенные женщиной во время беременности. Например, краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз и даже самый банальный грипп.

Врожденная тугоухость у ребенка может быть вызвана приемом некоторых ототоксичных препаратов женщиной во время беременности. Нередки случаи, когда женщина принимает токсичные препараты, не зная о своей беременности либо не предупреждена врачом о последствиях. Сильный токсикоз и другие патологии беременности тоже могут влиять на слух будущего ребенка. Еще одна причина врожденной тугоухости – это генетическая предрасположенность. Если сами родители слабослышащие, то риск рождения ребенка с такой же патологией существенно возрастает.

Существует еще такая проблема, как атрезия слухового прохода, при которой часто наблюдается полное отсутствие ушной раковины либо ушная раковина слишком маленькая – микротия. Все это врожденные пороки развития, которые лечатся только хирургическим путем. Бывают врожденные пороки слуховых косточек, барабанной полости, лабиринта и т. д.

После рождения среди причин тугоухости у детей первого года жизни лидирует прием ототоксичных препаратов и перенесенный менингит. На базе нашей клиники была проведена кохлеарная имплантация 60 глухим детям. Когда мы стали выявлять причины заболевания, то выяснилось, что у 34% детей это прием ототоксичных препаратов.

Раньше особенно были распространены препараты аминогликозидного ряда, благо сегодня их назначают все реже. Эти препараты выигрывают своей дешевизной и продаются в аптеках без рецепта. Например, известный препарат – гентамицин. Типичная ситуация: после рождения у многих детей возникает пневмония, которую лечат гентамицином. У ребенка ухудшается слух. Но маленький ребенок не может пожаловаться на то, что стал хуже слышать, и, к сожалению, проблема обнаруживается только к 2-3 годам, когда у ребенка не развивается речь. Это слишком поздно. Время, когда можно было что-то исправить, уже упущено. Поэтому мы всеми силами боремся с тем, чтобы детям не назначали эти препараты.

На втором месте среди причин врожденной тугоухости детей до года находятся различные воспалительные процессы в ухе.

Вообще проблемы уха делятся на две части, поскольку у уха есть две системы. Одна система обеспечивает проведение звука – это ушная раковина, слуховой проход, барабанная перепонка, три косточки в среднем ухе и слуховая труба, которая из уха выходит в нос. Здесь происходят только механические колебания. Вторая система – улитка и слуховой нерв – это звуковоспринимающий аппарат уха. В улитке механические колебания преобразуются в электрические импульсы, которые поступают по слуховому анализатору и создают слуховые ощущения.

Из этого следует, что причины бывают разные: одни влияют на одну систему в ухе, другие – на вторую. Бывает и смешанная тугоухость. Если говорить о врожденной тугоухости, то это патология улитки и слухового нерва.

Еще несколько лет назад существовала большая проблема – было очень трудно объективно исследовать слух у новорожденного ребенка. Если мы не сможем новорожденному исследовать слух, то не сможем вовремя компенсировать патологическое состояние. А если ребенку не поставить диагноз до достижения им одного года, то дальнейший прогноз у него будет очень неблагоприятный. У детей есть такая особенность, что основной объем информации они получают до 3-летнего возраста. В этот период формируется их психоэмоциональный статус и речь. Если ребенок не слышит, то и говорить он не сможет. А если ребенок не слышит до 4-5 лет, то он не будет говорить никогда, даже если научится слышать. У него уже утеряны звукоречевые ассоциации, и ребенок обречен быть глухонемым. Конечно, есть много детей, которые не разговаривают не потому, что не слышат, а потому, что имеет место задержка речевого развития. Но в любом случае, для постановки этого диагноза нужно сначала исключить проблемы со слухом. Те 1500 детей в Казахстане, которые ежегодно становятся слабослышащими в течение первого года жизни, являются потенциальными инвалидами по слуху. Единственный метод, который может помочь изменить ситуацию, – это ранняя диагностика. Я считаю, что в роддомах, среди врачей-педиатров, неонатологов нужно внедрять специальные анкеты для родителей.

Анкета-опросник для родителей

1. Вздрагивает ли ваш ребенок от громких звуков в первые 2-3 недели жизни?

2. Появляется ли замирание ребенка на голос в возрасте 2-3 недель?

3. Поворачивается ли ребенок в возрасте 1 месяца на звук голоса позади него?

4. Поворачивает ли голову в возрасте 4 месяцев в сторону звучащей игрушки или голоса?

5. Оживляется ли ребенок в возрасте 1-3 месяцев на голос матери?

6. Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5-6 месяцев криком или широким открытием глаз на резкие звуки?

7. Есть ли гуление у ребенка в возрасте 2-4 месяцев?

8. Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 месяцев?

9. Замечаете ли вы у ребенка появление нового (эмоционального) лепета, например, на появление родителей?

10. Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?

11. Замечаете ли вы у ребенка в возрасте 8-10 месяцев появление новых звуков и каких?

Этот шаг позволит улучшить ситуацию с ранней диагностикой. Ведь никто не знает ребенка лучше, чем его мама. Если мама в чем-либо сомневается, то лучше провести скрининг и жить спокойно.

Во всем мире существует определенный стандарт: когда ребенок рождается, ему обязательно проводится исследование слуха – отоакустическая эмиссия. Сейчас эта программа скрининга внедрена и в казахстанских родильных домах, благодаря чему увеличилась выявляемость врожденной тугоухости и глухоты. Конечно, этот метод не позволяет точно диагностировать врожденную тугоухость. Но если в роддоме сказали, что ребенок тест не прошел, то, значит, через месяц этот тест нужно повторить. Если же и через месяц результат не изменился, то уже применяются более совершенные методы диагностики. Для этого существуют специальные сурдологические центры, в которых определяется вызванный потенциал мозга ребенка, и если подтверждается диагноз «тугоухость» или «глухота», то ребенку сразу же проводят слухопротезирование, т. е. новорожденному надевают слуховой аппарат. В большинстве случаев этот метод компенсирует потерю слуха – ребенок начинает слышать и у него развивается речь. В дальнейшем все сложится хорошо, просто ребенок будет жить с аппаратом. Но если слухопротезирование не дает результатов, то примерно к одному году, максимум до 3 лет, желательно провести операцию по кохлеарной имплантации. Чем раньше это сделать, тем быстрее будет проходить процесс реабилитации речи у ребенка. К сожалению, это очень дорогостоящая процедура, примерая стоимость ее – $30000-40000. Сегодня государство берет на себя расходы по кохлеарной имплантации, но количество имплантов очень ограничено: если я не ошибаюсь, 150 комплектов в год, а нуждающихся детей, конечно, в десятки раз больше. Кроме того, проведение данной операции требует строгого отбора пациентов, не всем она показана, и, соответственно, не каждому операция может дать хороший результат.

Экссудативный средний отит (ЭСО)

Примерно 90% всех детей хотя бы один раз в жизни переносят отит – воспаление среднего уха. Это довольно распространенная проблема. Но на самом деле отит – проблема не ушей, это больше проблема носа и носоглотки. Отоларингология вообще всегда рассматривает ухо, горло и нос как единое целое. Эти три органа неразрывно связаны между собой.

У каждого ребенка есть шесть миндалин: две из которых в горле – это  гланды, а одна, которая в носоглотке, – это аденоиды. В норме адено-иды есть у каждого ребенка. Считается, что у новорожденных детей их нет, но это неправда. Сегодня мы проводим эндоскопическое исследование детям до одного года и часто видим у них достаточно крупные аденоиды, хотя во многих литературных источниках написано, что у младенцев их быть не может.

Аденоиды в носоглотке расположены таким образом, что когда они начинают сильно увеличиваться в размерах, то закрывается слуховая труба и возникает чувство, хорошо знакомое тем, кто летает самолетами, – заложенность в ухе. Это так называемый тубоотит, при котором нарушается воздухообмен в слуховой трубе. В норме слуховая труба должна быть закрыта. Когда мы делаем глотательное движение, то слуховая труба на секунду открывается и снова закрывается. В этот момент в нее попадает воздух и выравнивает давление с атмосферой. Это условие, при котором барабанная перепонка, слуховые косточки и пр. приходят в движение. Если этот механизм не срабатывает по причине воспаления аденоидов в носоглотке, то в среднем ухе формируется отрицательное давление и барабанная перепонка втягивается. Отсюда и заложенность в ухе. Если тубоотит вызван перелетом, то с ним довольно легко справиться. Достаточно просто закрыть нос и подуть в него: слуховая труба откроется и давление выравняется. Однако если чувство заложенности обусловлено воспалением аденоидов и долго не проходит, то вслед за отрицательным давлением в слуховой трубе начинает скапливаться жидкость. Эта жидкость из сосудов, она стерильная, поэтому боли ребенок не испытывает. Но в этом и есть основная опасность состояния. Первое время жидкость может никак не влиять на слух, но перепонка уже начинает плохо двигаться или перестает двигаться вообще. Это можно зафиксировать с помощью специального метода диагностики – тимпанометрии, который позволяет определить подвижность перепонки, наличие жидкости и давление в среднем ухе.

Часто чувство заложенности в ушах появляется во время насморка, это нормальное явление. Но если проблема не решается в течение двух недель после того, как насморк прошел и развивается экссудативный средний отит (ЭСО), – это уже патология, которая может привести к тугоухости. Самым неблагоприятным исходом ЭСО является рубцово-спаечный процесс в среднем ухе и образование холестеатомы. Сначала идет втяжение барабанной перепонки, образуется так называемый ретракционный карман, а позже на нем появляется перфорация, т. е. небольшое отверстие. Холестеатома – состояние, при котором кожа из слухового прохода начинает врастать в среднее ухо. Это не опухоль, но очень опасная патология, в народе ее еще называют «костоеда», потому что холестеатома начинает разрушать все вокруг себя.

Как правило, когда родители обращаются с жалобами на то, что ребенок стал плохо слышать, снижение слуха уже имеет выраженную форму. По статистике, у большинства детей на момент обращения диагностируется тугоухость уже 2-3-й степени.

Помимо тимпанометрии, существует диагностика для определения остроты слуха – аудиометрия. Но с этим есть проблемы. Аудиометрия – достаточно субъективный метод диагностики, особенно у детей раннего возраста. Что она собой представляет? Надеваются наушники, подаются звуки разной частоты, и ребенок должен отмечать, когда появляется звук. Не у всех детей это получается, поэтому часто проводится игровая форма аудиометрии. Но чаще всего у детей раннего возраста применяются другие, более объективные методы исследования, которые позволяют определить вызванные потенциалы мозга и не зависят от субъективного поведения ребенка. Их можно применять даже у новорожденных. Мы всегда предостерегаем педиатров и ЛОР-врачей от слишком длительного консервативного лечения ЭСО. В моей практике встречаются пациенты, которые годами лечат ЭСО. Как правило, они попадают к нам уже с тугоухостью 2-й степени, с выраженным рубцово-спаечным процессом в ухе, и проблема уже не решается просто удалением аденоидов. В таких случаях проводятся более серьезные оперативные вмешательства. Самое распространенное из них – шунтирование: пациенту делают искусственное отверстие в перепонке, в которое устанавливается шунт. По своей форме шунт напоминает катушку от ниток, только гораздо меньшего размера. Шунт не дает отверстию быстро закрыться. Это показано в случае, когда необходима принудительная вентиляция среднего уха. Шунты бывают разные – тефлоновые, титановые, золотые и т. д.

Если у ребенка имеется серьезная патология носоглотки, аденоиды 3-й степени, то одного шунтирования бывает недостаточно. Пока шунт будет находиться в ухе, проблема временно решится, но если слуховая труба не начнет нормально функционировать за этот период, то первоначальное состояние быстро вернется. Поэтому здесь показаны сочетанные манипуляции, т. е. сначала удаляются аденоиды, а потом устанавливается шунт. Конечно, не всем детям с жидкостью в ухе показано шунтирование, иногда бывает достаточно только удалить аденоиды. В любом случае начинать нужно с консервативного лечения, но необходимо тщательно контролировать этот процесс и вовремя отказаться от него, если лечение не приносит результатов. Если адекватное консервативное лечение ЭСО не дает положительных результатов на протяжении 3 месяцев, нужно ставить вопрос о хирургическом вмешательстве. Чем дольше проводится терапия без эффекта, тем серьезнее становится проблема в ухе и тем  больше будет объем хирургического вмешательства.

Острый средний отит (ОСО)

Кроме безболезненного экссудативного среднего отита существует еще острый средний отит (ОСО) – состояние, сопровождающееся острой болью в ухе, которое может развиться в результате перенесенной острой вирусной инфекции. Инфекция из носоглотки попадает в среднее ухо, в результате чего воз-никает воспаление, покраснение перепонки и, как следствие, боль. Обычно острый отит у детей протекает довольно тяжело. Имеет место общая интоксикация, выраженная температурная реакция и т. д., страдает весь организм в целом.

При остром отите первоначально назначается консервативная терапия. Если в течение двух дней не проходит воспаление, не купируется болевой синдром, держится высокая температура, присутствуют симптомы интоксикации и показатели анализов крови вне нормы, то рекомендуется сделать надрез на перепонке – парацентез – для того, чтобы выпустить жидкость, гнойное содержимое из среднего уха. После этой манипуляции самочувствие ребенка сразу улучшается. Ранний парацентез не оказывает негативного влияния на слух, наоборот, эта мера помогает не допустить перехода заболевания в хроническую форму. Разрез в перепонке закрывается за 2-3 дня, и через месяц он станет совсем незаметным.

Если ребенок перенес несколько эпизодов острого отита, это является поводом для проведения аудиометрии. Все может пройти бесследно, во взрослом состоянии ребенок будет хорошо слышать, и никаких проблем не возникнет. Но если отит рецидивирующий, т. е. за один год ребенок переболел отитом три и более раз, то обязательно стоит проверить состояние перепонки и функцию слуха. А если к острой боли присоединяются еще и гнойные выделения из уха, то это свидетельствует о том, что перепонка разорвалась под действием давления жидкости среднего уха. Такое состояние очень сильно влияет на состояние слуха. Кроме того, если гнойный отит лечить недостаточно хорошо, то может остаться стойкая перфорация перепонки, последствия чего будут негативно отражаться на качестве слуха ребенка в будущем.

Дефекты перепонки преимущественно встречаются у взрослых пациентов, но у основного процента людей эта проблема родом как раз из детства. Чем раньше устранить дефект перепонки, тем благоприятнее будет прогноз для восстановления слуха. Потому что чем дольше существует отверстие в перепонке, даже при отсутствии болевых ощущений и гноетечения, тем выше риск хронических изменений слизистой оболочки, миринго- или тимпаносклероза, т. е. рубцовых изменений. При этом страдают и слуховые косточки. В результате длительного гноетечения та или иная косточка может просто отсутствовать, и зачастую присоединяются вторичные патологии слухового нерва. В этом случае восстановление целостности перепонки не является гарантией того, что слух восстановится. Перепонка будет двигаться, но не будет передачи звука на слуховой нерв. Таким пациентам показано протезирование, т. е. замена косточек на искусственные. Существует несколько видов протезов в зависимости от того, какая косточка отсутствует.

Аденоиды

То, что причиной отита являются аденоиды, вовсе не означает, что при малейшем воспалении их необходимо сразу удалять.

Аденоиды – это орган иммунной системы, и человеку они даны не просто так. Вообще, дети должны болеть. Как правило, до 2 лет дети болеют редко. Если ребенок находился на грудном вскармливании, то до 2 лет у него еще держится материнский иммунитет, а свой собственный иммунитет вырабатывается ближе к 6-7 годам. Поэтому в период с 2-х до 6 лет дети особенно уязвимы. Это связано еще и с тем, что в это время они начинают посещать коллективные учреждения и знакомятся с различными инфекциями. Все антигены, которые попадают в организм ребенка, в первую очередь оседают на миндалинах и аденоидах, провоцируя тем самым выработку антител против вирусов. Так что и гланды, и аденоиды ребенку нужны.

Мы живем в достаточно агрессивной окружающей среде. Наш нос за сутки пропускает через себя порядка 10 тыс. литров воздуха, который содержит различные примеси, бактерии, вирусы, грибы. Все это оседает в полости носа и вызывает иммунные реакции со стороны аденоидов на чужеродную среду, вследствие чего они начинают увеличиваться в размере.

Наша задача адекватно оценивать пользу и вред от аденоидов. Если аденоиды очень крупные, ребенок дышит плохо и вынужденно через рот, то он начинает чаще болеть, а частые инфекции провоцируют еще большую реакцию аденоидов. Формируется своеобразный порочный круг. Аденоиды необходимо удалять не потому, что они большие, а по показаниям, если у ребенка возникают осложнения. Таких показаний, как правило, четыре. Первое – это стойкое нарушение носового дыхания, храп и остановка дыхания во сне, второе – это затяжные рецидивирующие насморки гнойного характера без эффекта от консервативной терапии, третье – это проблемы с ушами, часто повторяющиеся отиты и нарушения слуха, и четвертое – это нарушение зубочелюстной системы, неправильный прикус, так называемый аденоидный тип лица, который формируется в результате длительного дыхания ребенка через рот. Поэтому, если у ребенка частые насморки, которые плохо поддаются консервативному лечению, или насморки не такие частые, но родители замечают, что ребенок плохо дышит ночью, даже когда здоров, сопит, храпит или дышит с открытым ртом, плюс ко всему ребенок постоянно переспрашивает и повышает громкость у телевизора, откладывать визит к врачу не стоит.

Пробки в ушах

Самая безобидная причина нарушения слуха – это серные пробки. У некоторых людей атипично работают сальные, потовые железы, и образуется такое количество ушной серы, что они вынуждены каждые два месяца приходить и убирать пробку. Серный секрет накапливается, подсыхает, при попадании воды разбухает, и одномоментно у чело-века ухудшается слух, появляется заложенность в ухе. Такое состояние встречается как у детей, так и у взрослых. Часто пробки образуются у детей-аллергиков. У таких детей вырабатывается не типичная жидкая коричневая сера, а эпидермальные чешуйки, т. е. происходит отшелушивание кожи в слуховом проходе и образуется эпидермальная пробка, что может привести не только к снижению слуха, но и к воспалению при попадании воды. Впрочем, эта проблема легко разрешима, достаточно просто убрать пробку. Единственное, мы не рекомендуем родителям самостоятельно проводить чистку ушей у детей. На мой взгляд, следует вообще запретить продажу ватных палочек. У детей слуховой проход настоль-ко узкий, что мама не чистит ухо, а, наоборот, еще глубже толкает ушную серу, и впоследствии ее гораздо сложнее убрать. Изначально сера образуется только у входа в слуховой проход, где есть специальные волоски. Когда мы разговариваем, жуем, глотаем, зеваем, эти волоски выталкивают серу наружу, и достаточно просто убрать ее у самого края слухового прохода.

Существуют специальные препараты, которые делают серу более жидкой – растворители ушной серы. Также это могут быть перекись водорода либо содовый раствор.

Основные рекомендации

1. Если говорить о предотвращении врожденной патологии слуха – самой сложной в лечении и дорогостоящей в реабилитации, то в первую очередь необходим контроль беременности. В период беременности женщине обязательно состоять на учете в женской консультации для того, чтобы постоянно находиться под контролем врача. Следует избегать факторов риска, которые могут привести к патологии беременности: курение, алкоголь, стрессы, вирусные инфекции и т. д. Любое лечение во время беременности должно назначаться специалистом и проходить строго под его контролем.

2. Лицам с нарушениями слуха перед зачатием ребенка целесообразно будет получить консультацию генетика, чтобы определить возможный риск развития у будущего ребенка генетической патологии слуха.

3. После рождения стараться избегать назначения ребенку ототоксичных препаратов, в частности аминогликозидов (рекомендация для врачей-педиатров, неонатологов и др.). Сегодня существует масса других антибиотиков, позволяющих эффективно лечить пневмонию и другие заболевания.

4. Проведение скрининга – обязательно! Ранняя диагностика и современные технологии позволяют добиться полной реабилитации ребенка.

5. Родителям детей более старшего возраста категорически рекомендую отказаться от самостоятельного назначения антибиотиков. Свободная продажа лекарственных средств, в частности антибиотиков, а также привычка родителей ходить за консультацией в аптеку представляют собой большую проблему.

6. Не оставлять без внимания насморк у ребенка и не затягивать его лечение.

7. В целях профилактики один раз в год ребенку необходимо посещать врача-отоларинголога.

8. Если у ребенка вовремя не развилась речь, необходимо провести диагностику и исключить нарушения слуха.

9. Что касается профилактики воспалительных заболеваний, то мы не можем глобально изменить воздух вокруг себя, но можем помочь носу лучше работать. В сухой слизистой носа возникают микротрещины, через которые легко проникают инфекции и вирусы. Поэтому важно создавать благоприятные условия для увлажнения и очищения полости носа – использовать увлажнители воздуха, не забывать проветривать помещение и не пренебрегать прогулками.

10. Для увлажнения слизистой носа можно использовать и солевые растворы. Однако злоупотреблять ими не стоит. Сегодня производители солевых растворов все чаще используют различные добавки, а в состав некоторых из них входят сосудосуживающие компоненты, частое употребление которых может привести к развитию медикаментозного ринита. К тому же цена на некоторые солевые растворы неоправданно высокая. Можно легко заменить их обычным физиологическим раствором или приобрести отдельно морскую соль и разводить ее самостоятельно в пропорциях 1 ч. л. на 0,5 л воды. В любом случае, я не рекомендую использовать солевые растворы ежедневно.

11. Ну и, конечно, нужно приобщать ребенка к ранним занятиям спортом и закаливанию. Физическая нагрузка вызывает учащение и углубление дыхания, укрепляется дыхательная мускулатура, что определенно вызывает положительный эффект у часто болеющих детей.

1 комментарий к записи Нарушения слуха у детей

  1. Andrey:

    Наша основная задача проведение комплексной медицинской и психолого-педагогической реабилитации детей с нарушением слуха, разработка и внедрение новых эффективных форм реабилитационной помощи детям с врожденными и приобретенными формами тугоухости.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Яндекс.Метрика